1. Nome do principal motorista:    

Data Nascimento: / / Ano da Habilitação: CPF:

4. Relação do principal motorista com o proprietário do veículo:
O próprio Cônjuge Filho(a) Pai/Mãe Diretor/Sócio Motorista Particular Outros

8. Possui Kit GNV (Gás Natural Veicular)? Sim Não

9. Veículo é blindado ? Sim Não

14. Meu bônus atual é: 0% ? 10% 15% 20% 25% 30%,      classe:

15. Meu seguro vence em: / /

16. Está sendo considerado o principal motorista:
A pessoa que utiliza o veículo no mínimo 85% do tempo da semana.
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos motoristas o utiliza, no mínimo, 85% do tempo da semana.

17. Relação do principal motorista com o segurado: O próprio Filho(a) Cônjuge Pai/Mãe Outros

18. Sexo: Masculino Feminino

19. Profissão do principal motorista:

20. Estado civil do principal motorista: Solteiro Casado(a)ou reside há pelo menos dois anos com companheiro(a) Viúvo(a)
                                                             Separado(a)/Divorciado(a)

21. O principal motorista reside e trabalha no mesmo município?
Não
Sim
Não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho

22. O Principal Condutor foi proprietário e/ou vítima de veículo(s) furtado(s) e/ou roubado(s) nos últimos 24 meses ?
Não
Sim e o veículo foi localizado
Sim e o veículo não foi localizado

23. Motorista tem filhos ou enteados residentes: Não Sim
favor especificar sexo (M=Masc., F=Fem.) e idades:

24. O principal motorista estuda? Não Sim

25. Período: manhã tarde noite integral sábado

26. Grau de Escolaridade: fundamental médio superior pós-graduação outros

28. CEP do local onde o veículo pernoita: -

29. CEP do local de trabalho do motorista principal: -

30. Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado:
Na residência? Sim Não  
No trabalho? Sim Não Não trabalha ou veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho
No colégio/Faculdade/Pós-graduação? Sim Não
Não estuda ou o veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao colégio/Faculdade/Pós-graduação

31. O veículo é utilizado, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviço e/ou visitar clientes e/ou fornecedores? Não Sim

32. Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo: (assinale quantas respostas forem necessárias)
Não
DAF V Ituran LoJack
Auto Track Guad One Crown Telecom
Demais Rastreador, especificar:
Trava Mult Lock Trava Carneiro Transponder
Vacina Antifurto III ou SealCar ou Pinalacre ou Pinado
Sonoro com controle remoto Outros especificar:

33. Residência: Própria Alugada

34. Mora em: Casa Casa em Condomínio Apartamento Outros: Especificar:

35. Qual a condição de moradia do segurado: Imóvel Próprio Mora com os pai Mora em casa/apto alugada
                                                                         Mora casa/apto emprestada

36. Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho?
até 10 km
até 20 km
até 30 km
até 40 km
acima de 40 km
Não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de trasporte ao trabalho

37. Quantos quilômetros o veículo circula por mês ?
Até 500 km (até 16 km por dia)
Até 1.200 km (até 40 km por dia)
Acima de 1.200 km

38. Situação de financiamento do veículo: sem alienação alienado

39. Contando o veículo que deseja segurar, quantos veículos possui na residência:
1 2 3 4 5 6 ou mais

40. Residem com o principal condutor pessoas na faixa etária entre 18 a 24 anos ?
Não e estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta a redução do prêmio, bem como de que não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro esteja na faixa etária entre 18 a 24 anos.

Sim e não utilizam o veículo, motivo pelo qual estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta a redução do prêmio, bem como de que não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro esteja na faixa etária entre 18 a 24 anos, exceto em emergências médicas.
Informe o sexo desta(s) pessoa(s) (assinalar quantas respostas forem necessárias):
Masculino Feminino

Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana.
Informe o sexo desta(s) pessoa(s) (assinalar quantas respostas forem necessárias):
Masculino Feminino

41. Segurado tem conta corrente em (marcar quantas respostas forem necessarias).
Itaú: PF, PJ, PF Personnalité, PJ Personnalité
Bradesco: PF, PJ, PF Prime, PJ Prime
Unibanco: PF, PJ
Outros (Especificar): PF; PJ